의료보험 본인부담금 상한액은?

갑작스러운 질병이나 사고로 인해 병원 진료를 받게 되면 의료비가 발생합니다. 이때, 건강보험 가입자는 총 의료비 중 일부를 본인이 부담하게 되는데, 이를 ‘본인부담금’이라고 합니다. 본인부담금 상한액 제도는 바로 이 본인부담금이 개인별 연간 일정액을 초과할 경우, 초과된 금액을 건강보험공단에서 되돌려주는 제도입니다. 즉, 과도한 의료비 지출로 인한 가계 경제의 부담을 덜어주는 아주 중요한 사회 안전망 역할을 하고 있습니다.

본인부담금 상한액 누가 얼마나 혜택을 받을 수 있나요?

본인부담금 상한액은 모든 건강보험 가입자에게 적용되는 제도이지만, 개인별 소득 수준에 따라 상한액 기준이 달라집니다. 이는 소득이 낮을수록 의료비 부담이 더 크게 느껴질 수 있다는 점을 고려한 것입니다.

2025년 건강보험 본인부담금 상한액 기준은 다음과 같이 변경되었습니다.

소득 분위	2024년 연간 본인부담금 상한액	2025년 연간 본인부담금 상한액
1분위	87만 원	89만 원
2~3분위	108만 원	110만 원
4~5분위	167만 원	170만 원
6~7분위	313만 원	320만 원
8분위	428만 원	437만 원
9분위	514만 원	525만 원
10분위(최고상한액)	808만 원	826만 원

소득 분위는 건강보험료 납부액 등을 기준으로 산정됩니다.

장기 입원 환자를 위한 추가적인 혜택:

요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우, 의료비 부담이 더욱 커질 수 있습니다. 이를 고려하여 2025년에는 장기 입원 환자의 본인부담금 상한액 기준도 다음과 같이 조정되었습니다.

소득 분위	2024년 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액	2025년 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액
1분위	138만 원	141만 원
2~3분위	174만 원	178만 원
4~5분위	235만 원	240만 원
6~7분위	388만 원	396만 원
8분위	557만 원	569만 원
9분위	669만 원	684만 원
10분위	1,050만 원	1,074만 원

위 표에서 확인할 수 있듯이, 소득 수준에 따라 연간 본인부담금 상한액이 다르게 설정되어 있습니다. 또한, 요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우에는 상한액 기준이 조금 더 높아지는 것을 알 수 있습니다.

본인부담금 어떻게 다시 돌려받을 수 있나요? (환급 절차)

본인부담금 상한액을 초과하는 의료비를 지출했을 경우, 환급은 크게 두 가지 방식으로 이루어집니다.

1. 사전 급여: 동일한 요양기관에서 진료를 받고 발생한 연간 본인부담금 총액이 최고 상한액(2024년 기준 808만 원)을 넘는 경우, 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구하여 환자는 해당 금액을 부담하지 않습니다. 즉, 병원비를 먼저 초과 금액만큼 깎아서 내는 방식입니다.
2. 사후 환급: 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액 기준을 초과하게 되면, 건강보험공단에서 해당 사실을 확인하여 초과된 금액을 가입자에게 직접 환급해 줍니다. 보통 다음 해에 이루어지며, 건강보험공단에서 안내문이 발송됩니다.

본인부담금 상한액 제도 활용하는 팁

• 나의 소득 분위 확인하기: 국민건강보험공단 홈페이지 또는 앱을 통해 본인의 소득 분위와 해당되는 본인부담금 상한액을 미리 확인해 두는 것이 좋습니다.
• 연간 의료비 관리: 연간 의료비 지출 내역을 꼼꼼히 확인하고, 본인부담금이 상한액에 가까워진다면 환급 가능성을 염두에 둘 수 있습니다.
• 제도 변경 사항 확인: 건강보험 정책은 변경될 수 있으므로, 주기적으로 관련 정보를 확인하는 것이 좋습니다.

마무리하며

오늘은 건강보험의 중요한 제도인 본인부담금 상한액에 대해 자세히 알아보았습니다. 이 제도를 잘 이해하고 활용한다면, 예상치 못한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 크게 덜 수 있습니다.

자주 묻는 질문